Dożylny Zanamivir do grypy H1N1 przeciwko Oseltamivir 2009

10-letnia dziewczynka z ostrą białaczką limfoblastyczną została przewieziona do naszego szpitala 31 sierpnia. Pacjent wymagał wentylacji mechanicznej w przypadku nasilenia się zapalenia płuc wywołanego lobarem, mimo podawania antybiotyków o szerokim spektrum działania (szczegółowe informacje znajdują się w Dodatku uzupełniającym, dostępnym pełny tekst niniejszego listu na). Dwa tygodnie wcześniej ukończyła 5 dni oseltamiwiru na infekcję górnych dróg oddechowych wywoływaną przez wirus grypy A (z pozytywnymi wynikami na szybkie testy antygenowe). 27 sierpnia pacjentka miała zapalenie płuc wywołane lobarozą (z wynikiem negatywnym na szybkie testy antygenowe).
Rysunek 1. Rycina 1. Oś czasu grypy H1N1 2009 w 10-letniej dziewczynce z ostrą białaczką limfoblastyczną. Wykres pokazuje średni stosunek ciśnienia tętniczego krwi (PaO2) do frakcyjnego stężenia zainspirowanego tlenu (FIO2) (stosunek P / F) u pacjenta, począwszy od września (stosunek AP / F <300 wskazuje na nieprawidłowe natlenienie, i <200 ciężka hipoksemia.) Pokazano również odstępy podawania oseltamiwiru (przez 5 dni w sierpniu i 9 dni we wrześniu) i zanamiwir (przez 15 dni we wrześniu), a także bezwzględną liczbę limfocytów (ALC) i bezwzględną liczbę neutrofilów (ANC) podczas choroby pacjenta. Pokazano również wartości progowe cyklu (Ct) dla oznaczeń w czasie rzeczywistym reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) trzech próbek aspiratu tchawicy dla RNA H1N1 (1, 15 i 23 września). (Im wyższa wartość Ct, tym mniejsze obciążenie wirusowe.) Pozostałe wyniki testów PCR (pozytywny oznaczony znakiem plus i ujemny znak ujemny) oraz szybki test antygenu pochodzą z próbek nosowych. Szczep oporny na oseltamiwir, który został po raz pierwszy wykryty września, utrzymywał się do zaniżenia zanamiwiru, ale wartości Ct znacznie wzrosły, wskazując na zmniejszoną ilość kwasu nukleinowego.
Przy przyjęciu do naszego szpitala zakażenie wirusem grypy pandemicznej A (H1N1) z 2009 r. Potwierdzono na próbce aspiratu tchawicy w teście bezpośredniej fluorescencji i reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR). Pomimo podawania oseltamiwiru (75 mg przez sondę nosowo-żołądkową co 12 godzin, począwszy od września) i antybiotyków o szerokim spektrum, infekcja postępowała do obustronnej rozproszonej choroby w przestrzeni powietrznej z ciężką hipoksemią w ciągu następnych 7 dni (Figura 1). Częstotliwość oseltamiwiru zwiększano do co 6 godzin, począwszy od 6 września, biorąc pod uwagę obawy dotyczące biodostępności leku u tego pacjenta, który wymagał ssania żołądka. Obecność wirusa opornego na oseltamiwir z mutacją neuraminidazy H275Y wykryto w próbce do przemywania nosa, którą uzyskano 7 września (wyniki przedstawiono w dniu 9 września). Z perspektywy czasu, subpopulacje odporne na oseltamiwir i oporne na oseltamiwir były wykrywalne w próbce aspirat tchawicy zebranej września (ryc. S1 w dodatku uzupełniającym). Mutacja H275Y nadaje oporność na oseltamiwir i zmniejsza wrażliwość in vitro na peramiwir, chociaż wrażliwość na zanamiwir zostaje zachowana.
Żądanie dożylnego zanamiwiru zostało udzielone w ramach zastosowania doraźnego eksperymentalnego nowego leku. 10 września oseltamivir został zatrzymany, a po zatwierdzeniu lokalnej komisji kontrolnej i zgody rodziców pacjent otrzymywał 600 mg zanamiwiru co 12 godzin dożylnie przez 15 dni. Serialne wartości progowe cyklu PCR w próbkach aspiratu tchawicowego sugerują znaczny spadek miana wirusa, z końcową wartością ujemną 3 października (Figura 1). Nie obserwowano działań niepożądanych związanych ze zaniżarzem, a pacjent został odstawiony od respiratora 5 października.
Chociaż większość wirusów H1N1 z 2009 r. Jest wrażliwych na oseltamiwir, na całym świecie doniesiono o co najmniej 39 przypadkach grypy H1N1 opornej na oseltamiwir1. Przypadek ten podkreśla znaczenie badania oporności na oseltamiwir u pacjentów z przetrwałym zakażeniem wirusem H1N1 w 2009 roku. Taka oporność mogła rozwinąć się u naszego pacjenta po początkowym 5-dniowym leczeniu oseltamiwirem i ta mutacja mogła utrzymywać się przez 2 tygodnie po zaprzestaniu stosowania leku. Odkrycia te mają wpływ na kontrolę infekcji.
Wcześniej wykazano słabą wrażliwość szybkich testów antygenów na wykrycie wirusa H1N1 w 2009 r. W przypadku braku dostępu w czasie rzeczywistym do badania oporności na oseltamiwir, klinicyści leczący pacjentów z obniżoną odpornością i podejrzaną lub udowodnioną grypą H1N1 2009, którzy mają przetrwałe objawy oddechowe powinny mieć wysoki wskaźnik podejrzeń o lekooporność i rozważyć zanamiwir w leczeniu. Dla pacjentów w stanie krytycznym wybór jest ograniczony, ponieważ nie zaleca się stosowania aerozolu zanamiwiru dostarczanego przez obwód wentylacyjny, 3, a preparat do podawania dożylnego4 nie jest dostępny na rynku.5
Aditya H. Gaur, MD
Bindiya Bagga, MD
Subrata Barman, Ph.D.
Randall Hayden, MD
Aubrey Lamptey, MD
James M. Hoffman, Pharm.D.
Deepa Bhojwani, MD
Patricia M. Flynn, MD
Elaine Tuomanen, MD
Richard Webby, Ph.D.
Szpital naukowy St. Jude Children s Hospital, Memphis, TN
Aditya. org
Obsługiwany częściowo przez umowę z National Institute of Allergy and Infectious Diseases (HHSN266200700005C), grant z National Institutes of Health (CA21765) i amerykańskich libańskich stowarzyszonych organizacji charytatywnych z Syrii.
Ujawnienia finansowe i inne udostępnione przez autorów są dostępne wraz z pełnym tekstem niniejszego listu na stronie.
Ten list (10.1056 / NEJMc0910893) został opublikowany 23 grudnia 2009 r., Na stronie.
5 Referencje1. Tegoroczna aktualizacja pandemii WHO (H1N1). Genewa: Światowa Organizacja Zdrowia, 30 października 2009. (Dostęp do 15 grudnia 2009 r., Http://www.who.int/csr/disease/swineflu/laboratory30_10_2009/en/index.html.)

2. Vasoo S, Stevens J, Singh K. Testy szybkiego antygenu do diagnozy grypy A / H1N1 pandemicznej (świń). Clin Infect Dis 2009; 49: 1090-1093
Crossref Web of Science Medline
3. List bezpieczeństwa od GlaxoSmithKline dotyczący Relenza (zanamivir). Silver Spring, MD: Food and Drug Administration, 8 października 2009. (Dostęp do 15 grudnia 2009, na http://www.fda.gov/downloads/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlerts forHumanMedicalProducts/UCM186224.pdf.)

4. Calfee DP, Peng AW, Cass LM, Lobo M, Hayden FG. Bezpieczeństwo i skuteczność dożylnego zanamiwiru w zapobieganiu doświadczalnej infekcji wirusem ludzkiej grypy typu A Antimicrob Agents Chemother 1999; 43: 1616-1620
Web of Science Medline
5. Kidd IM, Down J, Nastouli E, i in Zapalenie płuc H1N1 leczone zanamiwirem dożylnym. Lancet 2009; 374: 1036-1036
Crossref Web of Science Medline
Materiał uzupełniający
(80)
[przypisy: gabinet medycyny estetycznej kraków, niedoczynność tarczycy depresja, fizjoterapia w ginekologii i położnictwie ]

Powiązane tematy z artykułem: fizjoterapia w ginekologii i położnictwie gabinet medycyny estetycznej kraków niedoczynność tarczycy depresja