Zmienność w śmiertelności szpitalnej związanej z operacją

Analiza zmienności w śmiertelności szpitalnej według Ghaferi et al. (Wydanie października) wymaga dalszej kontroli. Pierwotną zmienną ekspozycji stosowaną przez tych autorów była śmiertelność skorygowana o ryzyko. Istnieją jednak trudności w stosowaniu metod korekty ryzyka w celu porównywania wyników pacjentów w wielu szpitalach; trudności te wynikają z relacji ryzyka i interakcji, które nie są stałe. Różne metody korekty w odniesieniu do ciężkości często wykazują odmienne wyniki w odniesieniu do generowanych rankingów szpitalnych2. Porównując standardowe wskaźniki umieralności w szpitalach, istnieją nawet dowody na to, że dostosowanie wielkości liter może paradoksalnie zwiększyć odchylenie3. Co więcej, wielkość szpitali , co nie zostało powiedziane, może wpłynąć na ich ranking, ponieważ w porównaniu z większymi szpitalami, mniejsze szpitale pojawią się nieproporcjonalnie wśród kwintili o bardzo wysokiej śmiertelności i bardzo niskiej umieralności. Wpływ rozmiaru badania na wskaźnik zdarzeń jest wyraźnie widoczny na wykresie lejkowym
James C. Hurley, MD, Ph.D.
University of Melbourne, Melbourne, VIC, Australia
org.au
Nie zgłoszono żadnego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym pismem.
4 Referencje1. Ghaferi AA, Birkmeyer JD, Dimick JB. Różnice w śmiertelności szpitalnej związane z operacją szpitalną. N Engl J Med 2009; 361: 1368-1375
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
2. Iezzoni LI. Ryzyko związane z korektą ryzyka. JAMA 1997; 278: 1600-1607
Crossref Web of Science Medline
3. MA Mohammeda, Deeks JJ, Girling A, i in. Dowody na znaczenie metodologiczne w standardach szpitalnych w zakresie współczynników umieralności: retrospektywne badanie bazy danych angielskich szpitali. BMJ 2009; 338: b780-b780
Crossref Web of Science Medline
4. Hurley JC. Głęboki wpływ czynników projektowych badania na częstość badań profilaktycznych związanych z zapaleniem płuc: porównywanie doświadczeń z literatury. J Antimicrob Chemother 2008; 61: 1154-1161
Crossref Web of Science Medline
W swoim artykule Ghaferi i in. wnioskować o znaczącej różnicy w zdolności do reagowania i radzenia sobie z powikłaniami chirurgicznymi w szpitalach w oparciu o względnie dużą zmienność śmiertelności po zabiegach chirurgicznych w porównaniu z bardziej podobną częstością powikłań pooperacyjnych. Po pierwsze, biorąc pod uwagę, że liczba zgonów była niewielka w porównaniu z liczbą powikłań, większa zmienność umieralności chirurgicznej może wynikać z faktu, że wariancja jest odwrotną funkcją pierwiastka kwadratowego badanej liczby, tak że spodziewać się znacznie większej zmienności w liczbie zgonów w porównaniu z powikłaniami. Po drugie, czy poszczególne szpitale pozostają stabilne w opisanych kwintiliach śmiertelności szpitalnej, czy też poruszają się w pobliżu. To ostatnie sugerowałoby, że zmiana umieralności jest po prostu kwestią losowego rozkładu statystycznego.
T. Flint Gray, III, MD
Appalachian Regional Healthcare System, Boone, NC
org
Nie zgłoszono żadnego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym pismem.
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Hurley i Gray stawiają pytania dotyczące naszych metod dostosowania ryzyka. W naszym badaniu skorzystaliśmy z bardzo solidnego, klinicznie szczegółowego zestawu danych – National Chirurgical Quality Improvement of American College of Surgeons Korzystając w pełni z ponad 130 zmiennych klinicznych zebranych przez przeszkolonych twórców danych za pomocą tego programu, nasz model korekty ryzyka miał statystykę C wynoszącą 0,88 z doskonałą dyskryminacją. Korespondenci podnoszą także prawdopodobieństwo, że zależności między czynnikami pacjenta a wynikami mogą się różnić w poszczególnych szpitalach. Chociaż teoretycznie są one możliwe, nie znaleźliśmy dowodów na systematyczne interakcje pomiędzy czynnikami ryzyka i wynikami wśród kwintyli szpitalnych w naszym badaniu.
Hurley również stawia pytania dotyczące wiarygodności statystycznej szacunków śmiertelności w poszczególnych szpitalach związanych z problemami z wielkością próby. Podczas badania poszczególnych operacji obawiamy się wielkości próby.1 Jednak nasze badanie zajęło się tym problemem, łącząc różne operacje wykonywane w każdym szpitalu. W rezultacie w naszym badaniu liczba pacjentów leczonych w szpitalach była wystarczająca, aby zapewnić odpowiednią wiarygodność naszych oszacowań śmiertelności (średnia liczba pacjentów w szpitalu wynosiła 455, a średnia śmiertelność wynosiła 5,1%). Aby potwierdzić to odkrycie, powtórzyliśmy naszą analizę w tym studium i innych badaniach2, stosując metody regulacji niezawodności, 3 i znaleźliśmy identyczne wyniki.
Amir A. Ghaferi, MD
John D. Birkmeyer, MD
Justin B. Dimick, MD, MPH
University of Michigan, Ann Arbor, MI
edu
Od czasu publikacji artykułu autorzy nie zgłaszają żadnego potencjalnego konfliktu interesów.
3 Referencje1. Dimick JB, Welch HG, Birkmeyer JD. Śmiertelność chirurgiczna jako wskaźnik jakości szpitala: problem z małą liczebnością próbki. JAMA 2004; 292: 847-851
Crossref Web of Science Medline
2. Ghaferi AA, Birkmeyer JD, Dimick JB. Powikłania, brak ratowania i śmiertelność z poważnymi operacjami szpitalnymi u pacjentów Medicare. Ann Surg 2009; 250: 1029-1034
Crossref Web of Science Medline
3. Dimick JB, Staiger DO, Baser O, Birkmeyer JD. Środki złożone do przewidywania śmiertelności po operacji w szpitalu. Health Aff (Millwood) 2009; 28: 1189-1198
Crossref Web of Science Medline
[hasła pokrewne: badania do pracy radom, usg jamy brzusznej olsztyn, co to jest choroba ]

Powiązane tematy z artykułem: badania do pracy radom co to jest choroba usg jamy brzusznej olsztyn